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Recueil de pratiques

Nombre de fiches de ce recueil à remplir, une fois inscrit à l'action : 3

Remplir un recueil par patient vu en consultation ou en soins pour un rachis lombaire douloureux.

DONNES DU PATIENT

Age du patient*
		ans

Sexe du patient*
		Féminin
		Masculin

Poids*
		kgs

Motif de consultation invoqué par le patient*

Données de votre interrogatoire*

Données objectives de votre examen clinique*

Examens paracliniques demandés avec leurs résultats*

DIAGNOSTIC RETENU*
		Lombalgie commune
		Lombalgie secondaire

Préciser éventuellement le diagnostic retenu

PRISE EN CHARGE

Prise(s) en charge mises en route (hors traitement)*

Traitement(s) préconisé(s)

1) Nom du médicament

Mode d'administration

Posologie

Durée de traitement

2) Nom du médicament

Mode d'administration

Posologie

Durée de traitement

3) Nom du médicament

Mode d'administration

Posologie

Durée de traitement