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Questionnaire

Nombre de fiches de ce recueil à remplir, une fois inscrit à l'action : 5

A remplir pour le prochain patient diabétique
1) Combien votre patient a-t-il eu de dosage d'HbA1c depuis un an ?*
4) Ce patient est-il un homme de plus de 50 ans ou une femme de plus de 60 ans ?*
2) Valeur de la dernière HbA1c*
3) Combien de mois sont écoulés depuis le dernier fond d'oeil ?*
Est-il sous statine ?*
Est-il sous aspirine à faible dose ou anticoagulant ?*
5) Ce patient fume t-il ?*
Est-il sous statine ?*
Est-il sous aspirine à faible dose ou anticoagulant ?*
6) Ce patient est-il normotendu (pas de traitement HTA et TA à l'objectif inf. à 130/80) ?*
Ce patient à haut RCV est-il sous statine ?*
Ce patient à haut RCV est-il sous aspirine à faible dose ou anticoagulant ?*
7) Avez-vous dosé la microalbuminurie depuis moins d'un an ?*
Est-elle significative (supérieure ou égale à 20mg/l sur échantillon) ? *
Ce patient à haut RCV est-il sous statine ?*
Ce patient à haut RCV est-il sous aspirine à faible dose ou anticoagulant ?*
8) Avez-vous recherché l'existence de FdRCV familial ?*
Existe-il des FdR familiaux ?*
Ce patient à haut RCV est-il sous statine ?*
Ce patient à haut RCV est-il sous aspirine à faible dose ou anticoagulant ?*
9) Avez-vous dosé le LDL depuis moins d'un an ?*
10) Votre patient a t-il au moins 1 FdRCV en plus du diabète ?*
Le LDL est-il a l'objectif (inf. à 1.16) ?*
Ce patient à haut risque est-il sous statine ?*
Ce patient à haut risque est-il sous aspirine à faible dose ou anticoagulant ?*
11) Avez-vous noté son activité physique et donné un conseil minimal*
12) Merci de noter le numéro de chaque molécule utilisée par ordre de prescription :
1 - Metformine
2 - Sulfamides
3 - Inhibiteurs de la DPP4
4 - Alphaglucosidases
5 - Agonistes des récepteurs de la glp1
6 - Insuline basale*