fmc-ActioN

A remplir pour le dernier adolescent ou pré-adolescent de 10 à 16 ans, vu en consultation.
Condition : exclusion de toute consultation pour un état fébrile ou douloureux.

Avez-vous évalué l'usage des écrans
		Oui
		Non

Durée *
		Oui
		Non

Contenus *
		Oui
		Non

Limites ou règles d'usage*
		Oui
		Non

Existe-t-il les signes d'alerte suivants :

Retentissement sur le sommeil*
		Oui
		Non

Partage à risque (avec qui joue-t-il et/ou communique-t-il ?) *
		Oui
		Non

Existence d'un retrait (fréquence des sorties, absentéisme, etc...) *
		Oui
		Non

Conflits avec la famille (type de régulation familiale) *
		Oui
		Non

Retentissement sur le rendement scolaire *
		Oui
		Non