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Questionnaire 1

Nombre de fiches de ce recueil à remplir, une fois inscrit à l'action : 10

A remplir pour le prochain patient à qui vous prescrivez un arrêt de travail
1. Age du patient*
2. Sexe du patient*
3. De qui émane la demande ?*
4. S'agit-il de :*
Durée depuis le début de l'arrêt
5. Quelle est la pathologie causale ?*
5 bis. Quel est le type de pathologie ?*
6. Le métier ou le poste occupé par le patient a-t-il eu une incidence sur votre décision ?*
7. Avez-vous perçu ou ressenti une notion de "souffrance au travail" ou de "harcèlement" ?*
8. Diriez-vous que la principale indication de l'arrêt de travail est liée :*
9. Quelle est la durée de l'arrêt prescrit ?*
9 bis. Y a-t-il eu négociation sur la durée ?*
10. Une réévaluation de la situation avant le terme de cet arrêt de travail a-t-elle été prévue et négociée avec le patient ?*
Précisez les modalités :*
11. Des contacts avec un tiers ont-ils été pris ?*
Précisez :
12. Diriez-vous que la prescription de cet arrêt de travail vous a posé un problème ?*
Précisez si la difficulté est d'ordre :
Décrivez en quoi l'arrêt de travail vous a posé problème (une phrase)