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Questionnaire

Nombre de fiches de ce recueil à remplir, une fois inscrit à l'action : 1

Remplir une fiche pour la prochaine consultation où un patient vous demandera des informations sur son prochain voyage. Selon la fréquence de ce type de consultation réalisée dans votre pratique, le questionnaire peut-être rempli à partir du dossier de la dernière consultation que vous avez effectué sur ce sujet.
Destination du voyage *
Conditions du voyage*
Durée séjour*
Avez-vous délivré des conseils de préventions et/ou de conduite à tenir des pathologies du voyageur ?*
Lesquels ?*
La situation clinique du patient est-elle particulière ?*
Précisez*
Avez-vous évalué avec le patient si cette situation clinique autorisait le voyage (légalement) et si la balance bénéfice-risque du voyage était favorable ?*
Avez-vous vérifié avec le patient qu'il est bien couvert par une assurance pour cette situation ?*
Le patient prend-il un traitement au long cours ?*
Le(s)quels :*
Avez-vous pris en compte le décalage horaire pour adapter vos conseils ?*
Avez-vous donné des conseils au patient sur les formalités administratives, le transport, la gestion du stock, la prise de ces traitements ?
Avez-vous vérifié qu'il n'y avait pas d'interaction entre ces traitements et les médicaments que vous avez pu prescrire dans le cadre de ce voyage ?
Avez-vous vérifié la couverture vaccinale du patient ?*
Pour :*
Avez-vous évalué avec le patient la nécessité d'un traitement en prévention du paludisme ?*
L'avez-vous prescrit ?*
Lequel :*
Pour quelle raison ?*
Avez-vous évalué avec le patient la nécessité de la confection d'une « trousse de pharmacie », en plus de ses éventuels traitements habituels ?*
Cette consultation était-elle :*
Avez-vous eu recours à une source d'information médicale pour répondre à la demande du patient :*
Laquelle :*
Au cours de cette consultation de préparation au voyage en particulier, et plus généralement au cours de vos consultations de préparation au voyage, rencontrez-vous des difficultés ?*
Lesquelles :*